protocolo analgesia postoperatoria

Dexketoprofeno 50 mg i.v. Guia d’utilització d’analgèsics. . Reacciones adversas Las reacciones adversas son raras (> 1/10.000, 3 y < 7), e intenso (7-10). Añadir Metamizol 2 g i.v. Se utiliza para el dolor moderado, agudo y crónico, y es considerado como el analgésico de elección para pacientes > 50 años. Medimecum. 12x . No altera el umbral del dolor ni modifica el nivel de prostaglandinas cerebrales, por lo tanto sus efectos solo son periféricos. Farmacocinética Tras la administración de paracetamol vía oral se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. En pacientes con disfunción hepática la semivida aumenta substancialmente, y puede desarrollar necrosis hepática. Como con todos los AINEs, cualquier historia de esofagitis, gastritis y/o ulcus péptico debe ser revisada para asegurar su total curación antes de iniciar el tratamiento con dexketoprofeno. Tiene efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. En la insuficiencia renal hace falta individualizar la dosis. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. pancreáticas dispepsia, diarrea, hemorragia, estreñimiento, perforación, hematemesis, anorexia sequedad de boca — Aumento de enzimas Alt. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. Los AINEs pueden deprimir la función plaquetaria fetal e inhibir la función renal del feto, provocando oligohidramniosis y anuria neonatal. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. 7. . Médico Adjunto Servicio Anestesiología y Reanimación. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Tiene propiedades analgésicas y antipiréticas, pero no antiinflamatorias, tampoco tiene ningún efecto sobre las plaquetas. Un investigador experimentado está normalmente familiarizado con una técnica anestésica concreta que ha utilizado durante años. Asociaciones que requieren precaución - Diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): el dexketoprofeno puede reducir el efecto de los diuréticos y de los antihipertensivos. La práctica de infiltraciones y/o instilaciones de las heridas quirúrgicas, con anestésicos locales de acción prolongada, han demostrado ser muy eficaces y deben realizarse sistemáticamente. No obstante hay que destacar el interés superior de las aso- ciaciones que tienen efectos sinérgicos demostrados con res . hepáticas hepáticas, molestias hepáticas, ictericia Dermitis, prurito, Urticaria, acné Reacciones rash cutáneo, mucocutáneas sudoración aumentada (Sd. Sangre - Muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis. JAMA 2002; 288: 629-632. Ambul Surg 2001; 9: 33-35. Indicaciones y posología Tratamiento del dolor agudo de diferente intensidad (leve-moderada) tal como el dolor postoperatorio, dolor musculoesquelético, dismenorrea, odontalgia. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. . Los metabolitos glucuronoconjugados son inactivos. Vértigo Elevación enzimas hepáticas Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Erupciones cutáneas Somnolencia Tramadol Mareos. Erfahren Sie, wie wir und unser Anzeigenpartner Google Daten sammeln und verwenden. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. Tiene una semivida de 1-2 horas. Precauciones Es necesaria una estrecha vigilancia médica en pacientes con síntomas indicativos de trastornos gastrointestinales, con antecedentes de ulcus gástrico o duodenal, con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, así como en pacientes con función hepática alterada. Es un inhibidor muy potente de la ciclooxigenasa, por eso produce intolerancia gástrica con mayor frecuencia que otros AINEs. . Analgesia para cirugía de mamas (Tumorectomías, tumorectomías + ganglio centinela, asimetría mamaria, recambio de prótesis). Todos los autores coinciden que el tratamiento analgésico multimodal es el más adecuado en la CMA. La FDA considera el paracetamol como fármaco de elección durante el embarazo, siempre y cuando su uso sea estrictamente necesario. Sin embargo, existen casos aislados de efectos tanto hiper como hipoglicémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosificación de los antidiabéticos. . En los hospitales de Estados Unidos 80% los pacientes ha informado experimentar dolor después de la cirugía, el 86% con dolor de moderado a . Servicio de Anestesiología y Reanimación http://bookmedico.blogspot.com 58 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA 21. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, junto con los avances en el campo de la farmacología de analgésicos y anestésicos, y las nuevas técnicas y http://bookmedico.blogspot.com 2 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA vías de administración de estos fármacos, han permitido ampliar la gama de procedimientos quirúrgicos ambulatorios, con intervenciones que antes se rechazaban por la imposibilidad de controlar de forma efectiva el DAPO. © 2007 ERGON C/Arboleda, 1. ceos administrados por vía raquídea y de AINE [43, 147]. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . La elección del fármaco o combinación de fármacos que utilizaremos se debe hacer atendiendo a sus características, en cuanto a su potencia analgésica o su poder antiinflamatorio, siempre valorando el tipo de dolor con el que nos enfrentamos. La dosis máxima diaria inicial en el tratamiento con diclofenaco es de 100-150 mg. Resulta adecuada la administración en 23 tomas diarias. El calor se disipa por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. Para resolver el problema de la implementación de todos los elementos que componen un protocolo, se ha sugerido una simplificación llamada RAPID (remove, ambulate, postoperative analgesia, introducing diet, en español: eliminar, andar, analgesia postoperatoria, introducir dieta). http://bookmedico.blogspot.com Capítulo 11 Control de calidad en la CMA Nuestra CMA se puso en marcha en noviembre del 2004, como una unidad integrada en un hospital de tercer nivel. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguientes a la inhibición 15 de la ciclooxigenasa. No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. 16. Sube el azúcar en sangre. Paracetamol 1 g i.v. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp, si precisa. Los 2 primeros días: . A pesar de los avances en la comprensión de la fi siopatología del dolor agudo y el desarrollo de las diferentes técnicas analgésicas, la situación clínica requiere mejorar el dolor postoperatorio, ya que los pacientes presentan dolor intenso. Tel. Los 2 primeros días: . La medicación debe de titularse individualmente. Paracetamol 1 g/6 h/v.o., de rescate. No ha de utilizarse en pacientes con historia de alcoholismo. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), recuperación acelerada después de cirugía, tiene sus orígenes en la década de los 90, cuando dos grupos de investigadores presentaron diferentes propuestas para mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos de cirugía electiva.En el año 2001, se constituyó el grupo ERAS, integrado por diferentes . Máximo 60mg/día. . - Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofágicas, bridas intestinales en región diafragmática, trastornos del tracto gastrointestinal bajo, como colitis hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn; estreñimiento y pancreatitis. Analgesia para cirugía de poliposis nasal y tabique nasal El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 3-7). El dolor suele ser más bien leve y a veces moderado (EVA 1-5). Alteración hepática grave. 1998. Analgesia para estapedectomía, miringotomía (± drenajes), miringoplastia, extirpación de nódulos y pólipos de laringe(44) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . (Se adjuntan protocolos para ambas situaciones) 3. . Dispepsia. . La mejora en el manejo del dolor de los pacientes está representada en el siguiente cuadro: Año 2006 De enero a De julio a junio (%) diciembre (%) No dolor Leve Moderado Severo 41,8 46,2 9,3 2,9 35,4 53,3 10,5 0,7 La puesta en marcha del protocolo ha representado una tendencia a la disminución del dolor severo (a pesar de que ha aumentado el índice de sustitución hacia cirugías más agresivas y dolorosas (colecistectomía laparoscópica, Nissen por laparoscopia, simpatectomías torácicas, hemitiroidectomías…). Guía de Protocolos de Analgesia y Anestesia más usados en la. . Anestesia ANALGESIA POSTOPERATORIA. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. 8. En todos estos casos, como medida cautelar, se recomienda controlar la función renal cuando se administre diclofenaco. Grupo 2: Anestesia epidural + AG + analgesia epidural postoperatoria con morfina. El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Sistema nervioso - Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vértigos. adversos de cada grupo de fármacos.. 11. . Anesthesiology 2002; 96: 725-741. Se recomienda la pauta analgésica siguiente. - Muy raras: fallo renal agudo, trastornos urinarios, tales como hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Anuncio. No se recomienda el ibuprofeno a menores de 12 años. Embarazo y lactancia No se recomienda su administración a menos que resulte imprescindible y el médico lo aconseje. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Hematológicas (trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica). Vértigo Náuseas y vómitos Estreñimiento Somnolencia. La administración de un antiácido de barrera, 10 min antes, no modifica los parámetros farmacocinéticos. nefrítico) — 乆: alt. En tercer lugar, debe utilizarse una cuidadosa técnica quirúrgica, en la que deben evitarse grandes incisiones, las tracciones exageradas o prolongadas con separadores, el abuso del cauterio, aunque siempre es preferible a las ligaduras a tensión con material reabsorbible. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. . ICH GCP. 1998; 53 (Suppl 2): 5052. - Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden aumentar los niveles plasmáticos de los glucósidos cardiacos. intraoperatoria o analgesia postoperatoria.3 (IV) La anestesia regional reduce la necesidad de medicación intraoperatoria y también puede disminuir la cantidad de analgésicos necesa-rios en el periodo postoperatorio. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco se aconseja efectuar recuentos hemáticos. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. Los bloqueos regionales pueden emplearse como técnica única, pero lo más habitual es que se acompañen de sedación o complementando a la anestesia general, formando parte del plan de “analgesia multimodal”. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos, pero no el fármaco sin alterar. Paracetamol 1 g i.v. Colabora en analgesia (0) por disminución de la inflamación. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . La analgesia controlada por el paciente (PCA) es un sistema de autoadministración del medicamento que evita el circuito paciente-enfermera-inyección, ahorrando un tiempo valioso en el control del dolor agudo y reduciendo los picos y valles en las concentraciones plasmáticas del fármaco, obteniendo una mayor satisfacción del paciente 35. - Diuréticos: disminución del efecto diurético y aumento del riesgo de nefrotoxicidad por ibuprofeno. PROTOCOLO DE ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos Página 6 de 18 se recoge su dosificación y manejo. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Estudio prospectivo, comparativo, analítico y experimental realizado en . Març2005. Nuestro estudio evalua la incidencia de dolor medido por ENV (escala numerica verbal) y el consumo de analgesia mediante PCA (analgesia controlada por el paciente) en relacion con la edad. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3 GINECOLOGÍA Analgesia para la cirugía del quiste de Bartholino El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). Contraindicaciones y precauciones Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otros hepatopatías tienen un riesgo mayor de hepatotoxicidad por paracetamol, debido a http://bookmedico.blogspot.com Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA que la conjugación del fármaco puede estar reducida. Vértigo. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. En nuestro hospital, esta información la realizará enfermería que les entregará la hoja informativa en la que se incluye el teléfono permanente y directo para consultar cualquier duda o problema que pudieran presentarse relacionados con la intervención. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Obstet Gynecol 1996; 88: 568-72. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate. - Muy raras: vasculitis, neumonitis. Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®). Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Entre las complicaciones postoperatorias inmediatas, la más importante fue un EVA mayor de 4 (12,2%), náuseas y vómitos en segundo lugar (9,3%) y luego la hipotensión (2,3%), la retención urinaria (1,8%) y el desplazamiento de catéter, en último lugar (0,5%). . Se pueden realizar en régimen de CMA aquellas intervenciones quirúrgicas que previsiblemente presenten un dolor postope- ratorio de intensidad leve-moderada, controlable con analgésicos orales. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . . Nunca deben sobrepasarse dosis de más de 1.000 mg en una sola toma o más de 4.000 mg al día. Mareos. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. El ibuprofeno se ha de administrar con precaución en los siguientes casos: antecedentes de asma bronquial (puede causar crisis de broncoespasmo), enfermedad gastrointestinal, enfermedades renales, hepáticas o cardíacas (puede causar deterioro de la función renal). Pero la ingesta concomitante de una comida rica en grasas retrasa la absorción y disminuye la concentración plas- mática, por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de las comidas si se quiere obtener un efecto rápido. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. La encuesta telefónica consta de 15 preguntas relacionadas con: la presencia de dolor, el tratamiento analgésico efectuado, la presencia de náuseas o dificultades en la ingesta, la normalización del comportamiento cognoscitivo, la necesidad o voluntad de hacer una consulta asistencial y el grado de satisfacción de la atención recibida. manual de guÃas de administración de - - - - Pacientes a quienes substancias similares (p.ej. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. Unsere Partner sammeln Daten und verwenden Cookies zur Personalisierung und Messung von Anzeigen. También se debe tener precaución en pacientes que reciban diuréticos o los que puedan desarrollar hipovolemia, puesto que existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. Demostrar que la implantación de una unidad de dolor agudo basada en enfermería permite un mejor control del dolor postoperatorio y disminuye los efectos adversos debidos a la medicación analgésica, y evaluar los criterios de calidad del manejo del dolor postoperatorio y su cumplimiento. Paracetamol 1 g i.v. - Cardiovasculares: edema. Del 3er al 7º día: . . GINECOLOGÍA Analgesia para cirugía de quiste de Bartholino El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). El éxito de la anestesia en la CMA radica en conseguir, en un tiempo razonablemente corto, que el paciente recupere un estado clínico que le permita abandonar el hospital, en unas condiciones de confort y seguridad, que hagan posible completar la recuperación en su domicilio, en lugar de hacerlo en la cama del hospital. Cóctel Analgésico SEA (Vea PNT 2.2.2.1.4) en el agua . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . La vía de elección de esta fase es la oral, que debe ser el comienzo de la analgesia reco- mendada para el domicilio. En el caso, raro, de que se produzca hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes que están siendo tratados con diclofenaco, deberá interrumpirse el tratamiento. El tratamiento farmacológico tiene un protagonismo decisivo en el control del DAPO, pero también es muy importante un conjunto de medidas encaminadas a controlar el dolor y que conciernen a todos los estamentos implicados: cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, el propio paciente y sus acompañantes. Se denomina analgesia no farmacológica a una serie de medidas profilácticas y complementarias que tienen como objetivo reducir el dolor y que no conllevan la administración de medicación. Igual que otros AINEs, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5). - Aplicación de frío en las partes afectadas. Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5 días. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. - - - 19 Metotrexato: hay que tener precaución si se administra diclofenaco u otro AINE 24 horas antes o después del metotrexato, porque puede elevarse la concentración plasmática del mismo y, en consecuencia, aumentar su toxicidad. Con la colaboración de: Reservados todos los derechos. 17 Corticoides: aumenta el riesgo de sangrado digestivo. Es conveniente repetir la dosis oral de diazepam una hora antes de llegar a la unidad. Se debe elegir el anestésico local más adecuado para cada técnica, atendiendo a sus características de intensidad del bloqueo motor, intensidad del bloqueo sensitivo y la duración de los efectos analgésicos. . Analgesia para cirugía de hernia de hiato por laparoscopia(37) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). La premedicación inmediata a la anestesia, en los casos que se precise, se debe realizar con benzodiacepinas de acción corta, como el midazolam, que disminuye los requerimientos anestésicos durante la anestesia general y las molestias producidas si se practica un bloqueo regional. En casos raros en que se produzca hemorragia gastrointestinal o ulceración en pacientes que estén tomando dexketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrumpido inmediatamente. . : AAS, u otros AINEs), producen ataques de asma, broncoespasmo, rinitis aguda, o causan pólipos nasales, urticaria o edema angioneurótico. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. se establecen dos niveles de analgesia en función de la severidad del procedimiento: - Grado 1: Para procedimientos que necesiten una analgesia de grado 1 usaremos fármacos antiinflamatorios no esteroideos de fácil administración: Se recomienda el uso del . Analgesia para cirugía de mano y codo (Síndrome del tunel carpiano, atrapamientos cubitales, enf. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . El dolor suele ser leve (EVA 1-3). Si las pruebas hepáticas siguen siendo anormales o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos que coincidan con el http://bookmedico.blogspot.com Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA desarrollo de una enfermedad hepática o si se presentan otras manifestaciones (p.ej., eosinofilia, rash, etc.) Analgesia por cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical(34,35) El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-6). Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. Los pacientes tratados con prilocaína tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Niños No se ha de utilizar en niños, dado que todavía no se ha estudiado su seguridad y eficacia en esta población. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Por otra parte, los fármacos que inducen las isoenzimas hepáticas pueden incrementar el riesgo de hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. el uso de morfina epidural sola para analgesia postoperatoria. El papel de CPM suele ser útil, pero aún se está evaluando. . . . : 91.411.20.33 ext. - Probenecid: puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dexketoprofeno. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . A. subaracnoidea (sin catéter) se recomienda sólo: dilatación suficiente para esperar un período expulsivo dentro del lapso de tiempo que permite (dilatación mayor de 7-8 cm en multíparas o de 8-9 cm en primíparas; parto previsto en 90-120 min). La ventaja que nos aporta el tratamiento del dolor postoperatorio en la CMA, es que podemos aprovechar la administración de fármacos por vía endovenosa para la analgesia preventiva y el postoperatorio inmediato, continuando con la vía oral en el tratamiento domiciliario con los mismos fármacos. Se puede conseguir una analgesia eficaz durante el periodo postoperatorio con varias alternativas: las técnicas de anestesia regional, la analgesia preventiva, los nuevos fármacos anestésicos y analgésicos y, naturalmente, las técnicas de analgesia multimodal. . . Los 2 primeros días: . - Soporte psicológico. Artículo de revisión. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor riesgo de hemolisis. . Durante las primeras semanas de la terapia conjunta, el recuento hematológico se debe hacer monitorizar cuidadosamente. Se une a proteínas en un 10% según ficha técnica. Barcelona. - Raras: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melenas, diarrea sanguinolenta), úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación. - Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Hospital de Bellvitge. Paracetamol 1 g i.v. Dexketoprofeno 50 mg i.v. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. El bloqueo del plexo braquial con neuroestimulador, haciendo uso de combinaciones ANESTESIA. Analgesia para artroscopia de hombro(45) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). 2.-. . En la tabla B.5. ICH GCP. . . Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguientes a la inhibición de la ciclooxigenasa. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . . Varios autores están de acuerdo en las ventajas de la analgesia balanceada o multimodal en la CMA, ya que disminuyen significativamen- http://bookmedico.blogspot.com 6 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA Tabla III. http://bookmedico.blogspot.com 16 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol. Existen artículos referentes a la combinación de varios fármacos y a la aplicación de varias técnicas anestésicas. Del 3er al 7º día: . Valores esperados de EVA para procedimientos habituales en CMA Tipo de cirugía Cirugía general Cirugía ortopédica traumatológica Tiroides y paratiroides Herniorrafias Colecistectomía laparoscópica Hernia de hiato laparoscópica Proctología Tumoraciones subcutáneas Artroscopia de hombro Cirugía de mano y codo Biopsias de cadera Artroscopia de rodilla Cirugía de tobillo Cirugía de pie Hallux valgus EVA (1-3) + + + + + Catarata y terigión Dacriocistectomía y vitrectomía + + Cirugía urológica Cirugía ureterovesical Cistoscopia Biopsia testículo Vasectomía Patología ureteral con sedación Cirugía inguinoescrotal Fimosis + + + + + + + Exodoncia simple Biopsias amplias Quiste odontógeno Cordales incluidos + Tumoración cutánea Colgajo/injerto Cirugía de mama + Cirugía plástica ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Cirugía oftalmológica Cirugía maxilofacial Dolor EVA (4-7) EVA (8-10) +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ ++ Cirugía torácica Simpatectomía torácica ++ +++ Cirugía ginecológica Bartholino Legrado e histeroscopia Cirugía de mama Lapararoscopia ++ +++ + Cirugía ORL Amígdalas Cirugía de roncoplastia Microcirugía de oído Microcirugía de laringe Adenoides Poliposis nasal y septoplastia + + + + + + Cirugía vascular Safenectomía CHIVAS + + ++ ++ ++ ++ ++ http://bookmedico.blogspot.com Capítulo 7 Analgesia en la URPA, Fase I Los procedimientos que se realizan en la CMA pueden presentar dolor variable, (levemoderado-intenso) en el periodo postoperatorio inmediato. Clásicamente, el tratamiento del dolor domiciliario se realiza por vía oral, y excepcionalmente por vía rectal o intramuscular. . Escala EVA http://bookmedico.blogspot.com 10 Capítulo 6 Gravedad del dolor postoperatorio esperado según el tipo de intervención quirúrgica Existe una gran variabilidad personal en cuanto a la percepción del dolor, porque un mismo estímulo doloroso puede suponer una sensación y una valoración diferentes de un individuo a otro. El efecto antipirético es consecuencia de la vasodilatación periférica, debida a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo. 28. La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos: -Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas). Envío gratis. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. Igualmente, es de capital importancia tener siempre muy presentes para cada fármaco: el tiempo de inicio de acción, la duración de su efecto analgésico, y el tipo de efectos secundarios, como base para establecer una cadencia correcta de administración (Tablas VI y VII). Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. Adriana Margarita Cadavid Puentes * Marta Inés Berrío Valencia** Nancy Darledy Gómez Usuga** Juliana Maria Mendoza Villa** Manual de Analgesia Postoperatoria Básica * Clínica Alivio del Dolor Hospital Universitario San Vicente de Paúl y Universidad de Antioquia ** Universidad de Antioquia, Programa de Anestesia Facultad de Medicina. Sistema cardiovascular - Muy raras: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva. - Ambiente adecuado. Primer día Voltarén 1 amp iv/12 h en 100ml de s/a (infundir en 30 minutos) durante 24 h Añadir Metamizol 2 g i.v. - Hipersensibilidad: reacción alérgica inespecífica y anafilaxia, reactividad del tracto respiratorio, alteraciones cutáneas variadas (prurito, urticaria, púrpura, angioedema y menos frecuentemente dermatosis bullosas). Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. Los comprimidos entéricos de diclofenaco se tomarán enteros con líquido, preferentemente antes de las comidas. menstruales — 么: alt. ANALGESIA POSTOPERATORIA EN APENDICECTOMÍA EFICACIA DEL BLOQUEO REGIONAL INTERCOSTAL VRS TRAMADOL ENDOVENOSO: . hepatobiliares — Alt. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. OTORRINOLARINGOLOGÍA Analgesia para las amigdalectomías El dolor postoperatorio previsto es levemoderado-intenso (EVA 3-7). (17) [ANALGESIA POSTOPERATORIA CON LIDOCAINA SISTEMICA EN PACIENTES INTERVENIDOS DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA]. en Docencia Universitaria Vicepresidente de LAVECCS Profesor Regular Adjunto a Cargo Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires . - Quinolonas antibacterianas: datos con animales indican que otras dosis de estas combinadas con AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones. Mecanismo de acción Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. desventajas, efectos secundarios y complicaciones. 1999. KEYWORDS Fast track; Abdominal aortic aneurysm; Retroperitoneal access; Open surgery; Pre-peritoneal catheter Randomised, prospective study on the impact of fast track measures in the open surgery Surg Clin North Am 1999; 79: 401-430. Mecanismo de acción antipirético: inhibe a la enzima ciclooxigenasa, para interrumpir la síntesis de prostaglandinas a nivel del centro termorregulador del hipotálamo, retornando la temperatura corporal, a niveles normales. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de diferentes mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Indicaciones y posología Tratamiento de dolor ligero/moderado o fiebre. El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. . Analgesia intraoperatoria: En relación con la analgesia intraoperatoria, se deben tener en cuenta diferentes factores para su elección, tales como el tipo de abordaje (abierto o laparoscópico), el tipo de incisión, el tipo de cirugía (colon o . Cuidados paliativos y tratamiento del dolor en la solidaridad internacional. . UROLOGÍA Anestesia para la cirugía uréterovesical (Biopsias vesicales, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, ureterotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas). Anesthesiology 1999; 91: 563-565. Paracetamol 1 g i.v. Sin dolor 0 Máximo dolor 1 2 LEVE 3 4 5 MODERADO 6 7 8 9 INTENSO Figura 1. El bloqueo del plano transverso del abdomen es una técnica que presentando una rápida expansión como parte de la analgesia multimodal postoperatoria de varios procedimientos de cirugí­a abdominal baja, ginecológica y de pared abdominal. . El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). El secreto de esta técnica radica en la combinación de los fármacos en las diferentes vías de administración y saberlos indicar en los diferentes tiempos quirúrgicos. Meridy HW Criteria for selection of ambulatory surgical patients and guidelines for anesthetic management: a retrospective study of 1553 cases. Un 7% de los pacientes incluidos en los programas de CMA requieren ingreso hospitalario a causa del dolor postoperatorio. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Analgesia para cirugía oral (Biopsias, exéresis de pequeños tumores o quistes, retirada de material de osteosíntesis, extracciones dentarias múltiples, extracción de cordales incluidos). En resumen, en este protocolo se trata de unificar las pautas de analgesia, tanto en el postoperatorio inmediato como en el domicilio. 8182019 Protocolo de Analgesia Postoperatorio 159 Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes protocolo de analgesia… Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Protocolo de analgesia postoperatoria -Dolor leve: Suero fisiológico 500 ml + 8 g de metamizol en perfusión a 21 ml/h Suero fisiológico 500 ml + 90 mg de ketorolaco + 40 mg de omeprazol en perfusión a 21 ml/h • Paracetamol metabólicas y de nutrición Reacciones adversas Frecuentes Poco frecuentes (1-10%) (0,1-1%) Raras (0,001-0,1%) Muy raras (< 0,001%) — Anemia — — — — Hiperglicemia, hipoglucemia, hipergliceridemia Parestesias — Alt. 2.5.2. La administración conjunta con alimentos retrasa la velocidad de absorción del fármaco, por esto en caso de dolor agudo se recomienda la administración como mínimo 30 min antes de las comidas. En algunos pacientes con compromiso de la función renal (p.ej. PROTOCOLOS ANESTESIAANALGESIA OBSTÉTRICAS PROTOCOLO DE ANALGESIA EPIDURAL PARA EL PARTO Carlos L. Errando, José L. Soriano, Faisa Osseyran, Fernando Tornero, José M. Alonso Iñigo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General . Los efectos antipiréticos son debidos al bloqueo del pirógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Dexketoprofeno 50 mg i.v. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Alguna publicación aislada, asocia el uso de paracetamol durante el embarazo con un menor peso y una menor talla del feto al nacer. El dolor mal controlado, inevitablemente conduce a un círculo cerrado, que únicamente se podrá romper con la utilización de potentes opiáceos como salida de rescate, que por sus efectos secundarios, dificultan o imposibilitan que el paciente llegue a cumplir los criterios para ser dado de alta. . Su metabolismo es hepático (hidroxilación + conjugación), con excreción renal y biliar (2:1). Siempre debemos intentar tener protocolos para simplificar y optimizar nuestras pautas de tratamiento, pero sin olvidar una máxima en medicina que nos obliga a tener en cuenta las diferencias individuales de nuestros pacientes. - AINEs: la administración simultánea de diversos AINEs por vía sistémica puede aumentar la frecuencia de aparición de efectos indeseables. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Diarrea Náuseas y vómitos Dolor abdominal Mareos. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. También se han referido reacciones hematológicas, como púrpura, anemias aplásicas y hemolíticas, raramente agranulocitosis e hipoplasia medular. . Tampoco se recomienda su uso durante la lactancia materna. OFTALMOLOGÍA Analgesia para cirugía de terigión, DCRS y vitrectomía(40) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). González N. Analgesia multimodal postoperatoria. de piel y tejido subcutáneo — Alt. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. En plasma, como la mayoría de AINEs, tiene una unión muy alta (99,2%) a proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina. Historia de la investigación y documentación de la anatomia de la laringe pediatrica - Raras: urticaria. . Acta Anaesthesiol Belg 1999; 50: 221225. Paracetamol 1 g i.v. . Los 2 primeros días: . . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. http://bookmedico.blogspot.com Capítulo 10 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Analgesia para cirugía de tiroides y paratiroides(33) El dolor postoperatorio suele ser leve-moderado (EVA 1-4). http://bookmedico.blogspot.com 43 Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . - Trombolíticos: aumentan el riesgo de hemorragia. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. http://bookmedico.blogspot.com 49 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio Del 3er al 7º día: . Analgesia balanceada o multimodal El empleo de opioides de manera indiscriminada en el periodo perioperatorio, pero sobre todo en el postoperatorio, conduce a un claro aumento de la presencia de náuseas, vómitos, confusión y sedación excesiva, lo que dificulta y retrasa el alta de los pacientes de las unidades de CMA. Barcelona. o Ibuprofeno600 mg/8 h/v.o., de rescate. Protocolo de Analgesia Postoperatorio | PDF | Droga anti-inflamatoria libre de esteroides | Prostaglandina Protocolo de Analgesia Postoperatorio by esteban7puigduv7 Protocolo de Analgesia Postoperatorio Open navigation menu Close suggestionsSearchSearch enChange Language close menu Language English(selected) Español Português Deutsch Français vasculares — — — — Alt. Asociaciones a tener en cuenta - Betabloqueantes: el tratamiento con AINEs puede disminuir su efecto antihipertensivo, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. No se recomienda su consumo durante la gestación, especialmente durante el tercer trimestre, porque los AINEs pueden causar el cierre del ductus arterioso. . Los cuidados de enfermería en el postoperatorio son necesarios para vigilar el estado del paciente con el fin de prevenir e identificar cualquier problema que pueda ocurrir después de un procedimiento quirúrgico. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Sedación La sedación por sí sola, puede ser útil para llevar a cabo determinados procedimientos dolorosos (exploraciones endoscópicas, radiología intervencionista, etc. . Pacientes con alteraciones de la función hepática Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocinético, se aconseja adoptar precauciones. 7). From 1971-2006, the incidence of pneumonia with epidural analgesia remained about 8% but decreased from 34% to 12% with systemic analgesia (P < .001); consequently, the relative benefit of . Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar edemas). Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h/v.o. Finalmente, queda una serie de recursos que son muy eficaces en la prevención de la aparición del dolor y en la disminución de la intensidad, como son: - Evitar las movilizaciones bruscas en los traslados. . Algunos fármacos que inhiben las mencionadas isoenzimas son la cimetidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol, algunas quinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino, el omeprazol y la paroxetina. Tiene una distribución interesante, pues se acumula en el líquido sinovial. Normas para el manejo de dolor agudo postoperatorio. Analgesia para cirugía de hemorroides y fístula perianal(34) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 2-8). Debida a la rápida desaparición de sus efectos, es necesario iniciar la analgesia pos- http://bookmedico.blogspot.com 5 Dolor postoperatorio en CMA Tabla II. Mecanismo de acción analgésico: produce un notable aumento (4 veces) en la producción de β-endorfinas. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . http://bookmedico.blogspot.com 52 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA Analgesia para histeroscopias y conizaciones El dolor suele ser leve (EVA 1-3). M Raich. Antoni Sabaté Pes http://bookmedico.blogspot.com Indice 1 3 4 4 7 9 Capítulo 1 Dolor postoperatorio en CMA Premedicación Analgesia preventiva Anestesia • Anestesia locorregional • Anestesia general • Sedación • Analgesia balanceada o multimodal Postoperatorio Capítulo 2 Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas 11 11 15 17 21 24 25 29 Capítulo 3 Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA Dexketoprofeno trometamol Ibuprofeno Diclofenaco Paracetamol Metamizol Tramadol Metamizol + N-metilbromuro de hioscina 31 Capítulo 4 Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales 33 Capítulo 5 Medición del dolor http://bookmedico.blogspot.com 35 Capítulo 6 Gravedad del dolor postoperatorio esperado 37 Capítulo 7 Analgesia en la URPA, Fase I. . El objetivo del estudio es mostrar una disminución del dolor postoperatorio durante la primera Cirugía de movilización postoperatoria Hernia de disco . UROLOGÍA Analgesia para cirugía ureterovesical y ureteral(38) (Biopsias vesicales, citoscopias, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, uretrotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas, carúnculas uretrales, extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de catéter doble J). se establecen dos niveles de analgesia en función de la severidad del procedimiento: - Grado 1: Para procedimientos que necesiten una analgesia de grado 1 usaremos fármacos antiinflamatorios no esteroideos de fácil administración: Se recomienda el uso del . Pacientes con insuficiencia cardiaca grave. - Anticoagulantes orales: existe un riesgo aumentado del efecto hemorrágico de los anticoagulantes orales (debido a la elevada unión del dexketoprofeno a proteínas plasmáticas, a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). CIRUGÍA TORÁCICA Analgesia para la simpatectomía torácica El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). Hidantoínas y sulfonamidas: los efectos tóxicos de estas sustancias pueden verse incrementados. . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. - Mifepristona: debido al riesgo teórico de que los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas alteren la eficacia de la mifepristona, los AINEs no habrían de utilizarse en los 8-12 días posteriores a la administración de la misma. Grupo 1: AG + analgesia postoperatoria con opioide sistémico. Kehlet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia: what is it and what are its advantages in postoperative pain? En el 81% de ellos el dolor fue leve, en el 14% moderado y en el 5% severo(48). al paciente un protocolo de analgesia detallado minuciosamente, mejorando también el grado de cumplimiento. Sugiere la eliminación de las sondas nasogástricas antes de . Am J Surg 2002; 183: 630-641. Barcelona. . Abril 2005. http: //www.iqb.es/ cbasicas/farma/farma04/d020.htm. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. Analgesia para colecistectomía laparoscópica(36) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas del citocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico. Paracetamol 1 g i.v. - Contraindicaciones Pacientes con ulcus péptico, reacciones previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma, rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs. Michael Browner Dexketoprofeno trometamol. Dermatológicas (fotosensibilidad). Pacientes con sangrado gastrointestinal, úlcera gastrointestinal diagnosticada, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. ANESTESIA. Se pueden asociar a: . Analgesia para cirugía inguinoescrotal(38) (Varicocelectomías, funiculolisis, orquidopexias, quistectomías funiculares y epididimarias, orquiectomías, hidrocelectomías). Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Paracetamol 1 g i.v. Dexketoprofeno 50 mg i.v. . El control de calidad asistencial desde su inicio, se lleva a cabo con la encuesta telefónica a la mañana siguiente de la intervención, por la Unidad de Admisiones. Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad hematológica, debido a la acción sobre los reticulocitos, dando lugar a anemia importante a la semana de inicio del tratamiento con AINEs. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. musculoesqueléticas, tejido conectivo y óseas — Alt. durante 7 días. El paracetamol es preferible al AAS en pacientes en tratamiento con warfarina, aun cuando que también se ha visto que aumenta la respuesta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragia. En EE.UU. Piel - Poco frecuentes: erupciones cutáneas. . . . De aquí viene su rapidez de acción y una mayor cantidad de fármaco disponible en el periodo inicial, sin que la biodisponibilidad se vea afectada. . Del 73-82% del fármaco, se recupera en orina las primeras 12 horas después de hidrolizar los glucurónidos. . Administración intravenosa Adultos y adolescentes que pesen más de 50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al día, con un intervalo mínimo de 4 horas. http://bookmedico.blogspot.com 14 - - - Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs aumentan los niveles de litio en sangre, que pueden lograr valores tóxicos (disminución de la excreción renal de litio). Paracetamol 1 g i.v. Anesth Analg 1982; 61: 921-926. http://bookmedico.blogspot.com 51 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio . . . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. . . CIRUGÍA VASCULAR Analgesia para CHIVA(43) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). renales y urinarias — Alt. El dolor postoperatorio es debido al propio acto quirúrgico, y también puede tener su origen en otras causas: distensiones viscerales, lesiones nerviosas, espasmos musculares etc. 13. Los pacientes con problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Del 3er al 7º día: . 2005. http: //www.findrxonfine.com/medicina-archivos/ paracetamol.htm 24. -Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas). . Analgesia para la cirugía de hemorroides, fístula perianal, fisura anal y sinus pilonidal El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). Tong D, Chung F. Postoperative pain control in ambulatory surgery. - Paracetamol (1 g i.v.) PROTOCOLO ANALGESIA EPIDURAL PARTO A. epidural y la analgesia combinada epidural-subaracnoidea. . Guías prácticas para el manejo del dolor agudo. - Heparinas: existe un riesgo aumentado de hemorragia (debido a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Disminuye las complicaciones posoperatorias y la necesidad de analgesia de rescate, pero todo esto depende del protocolo de analgesia multimodal propuesto, la vía de administración de los fármacos elegidos, sus dosis y el cumplimiento de los intervalos de aplicación. Analgesia para cistoscopias, biopsias testiculares, vasectomías, patología ureteral con sedación (Extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de cateter en doble J). 10. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. El diclofenaco puede producir elevación de una o más enzimas hepáticas. 622 pesos $ 622. en. . 4. descargar actualización de farmacologÃa para enfermeras. sistema nervioso — Alt. . Paracetamol 1 g i.v. Interacciones - Antihipertensivos: reducen su efecto hipotensor. El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. No obstante, para una misma patología, tanto la técnica quirúrgica como la duración de la intervención o la técnica anestésica escogida pueden modificar la intensidad del dolor que aparece en el postoperatorio. AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer al Servicio de Farmacia por hacer posible la realización de los “set de analgesia” que se entregan a los pacientes. http://bookmedico.blogspot.com 20 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA Tracto gastrointestinal - Poco frecuentes: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia. - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Añadir Metamizol 2 g i.v. Paracetamol 500 mg/8 h/v.o., durante 3 días. Evaluation of the effect of diclofenac given before or after surgery with or without bupivacaine infiltration. Pacientes con historia de asma bronquial. Los 2 primeros días: . El dolor agudo postoperatorio (DAPO), junto con las náuseas y vómitos, continúan siendo las complicaciones más frecuentes y que más problemas causan en la reanimación postanestésica de la CMA. Se ha descrito la aparición de una meningitis aséptica, que predominantemente podría ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. diversidad cultural gastronómica ejemplos, matrimonio comunitario cusco 2022, clínica javier prado dermatología, grado académico universitario, hijo de meliodas y elizabeth, proyecto de importación y exportación de un producto, karaokes en lima para adolescentes, diseño correlacional de investigación, teorías de stranger things 4 vol 2, casacas para mujer topitop, pelea de toros arequipa dibujo, partido colombia vs guatemala completo, fiebre de origen desconocido harrison, ford raptor 2020 precio, 10 estrategias de comercialización, restos arqueológicos perú, mensualidad en la utp administración, antología literaria 1 preguntas y respuestas, proyectos de emprendimiento ept secundaria pdf, ensalada de fideos con mayonesa y jamón, catálogo bosch automotriz, imagen del rocoto relleno, catálogo sodimac arequipa 2022, soluciones para el desempleo en tiempos de pandemia, formación de compuestos inorgánicos, a cocachos aprendí poema completo, boletín estadístico minero 2021, como funciona el raid insecticida, sindrome diarreico agudo slideshare, cirugía de quiste hidatídico pulmonar, concilio vaticano ii pdf gratis, kola real página oficial perú, porque es importante la empatía en la familia, mejores chifas delivery, recetas alimentación complementaria pdf, demostración de la fórmula de einstein, desigualdad social en el ecuador, que debe permitir y propiciar el mecanismo del referéndum, resultados del examen de fiscales 2022, como es el territorio de la cuenca quilca chili, descripción de una empresa de belleza, trabajos en cercado de lima para jóvenes, tipos de limpieza en quirófano, enfermería universidades lima, empresas agroindustriales en sullana, cuáles son los principales gases del efecto invernadero, primer gobierno de alan garcía economía, nissan sentra bolivia, ejemplos de control etológico, máquinas para estampar polos, bloqueador eucerin sensitive protect, multicines iquitos fotos cartelera, macarena garcía novelas, terrenos de 10 mil soles en huachipa, orientaciones pedagógicas para desarrollar competencias, auxiliar de educación inicial, taller de empatía para adolescentes pdf, imágenes a color del espacio, antibióticos para infecciones postquirúrgicas, la sagrada familia para niños de primer grado, puedo sacar dinero de mi tarjeta cmr, pago de papeletas chimbote, husky siberiano características y cuidados, para que sirve el fertilizante 20 20 20, sandalias de cuero para hombre bata, nombre del cabo en la vida real, solicitud de certificado fitosanitario, plan de trabajo de tenencia responsable de canes, teléfonos de iglesias católicas, clasificación de los secadores solares, migración vulnerabilidad, bidón de agua 20 litros san mateo, donde sacar carnet de sanidad, lápices de colores faber castell x 12 largos, licencia de piloto privado perú, sarcoma cuidados de enfermería, casos clínicos para resolver, plan de ventas para restaurantes,

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